Éxitos y desafíos de los programas de planificación familiar en entornos rurales y urbanos de bajos ingresos en Nicaragua
Una entrevista con la Dra. Ana Sandoval y Silvia Carbajal, profesionales de la salud de Fundación AMOS Salud y Esperanza, sobre el trabajo de planificación familiar en esta organización cristiana.
Dra. Ana Sandoval (en la foto abajo) es una médica general que actualmente trabaja como Gerente de las Clínicas Urbanas de Fundación AMOS Salud y Esperanza en Nicaragua. Ella supervisa las operaciones de las Clínicas El Samaritano y Villa Guadalupe, las cuales atienden a familias vulnerables que viven en comunidades de bajos ingresos, en las afueras de la ciudad capital de Managua. Durante la pandemia de COVID-19, ella ha asumido un papel de liderazgo en la detección de potenciales casos sospechosos antes que ingresen a la Clínica El Samaritano, estableciendo sistemas de clasificación y asegurándose que se sigan las medidas preventivas para proteger a los pacientes, el personal de la clínica y sus familias.
Silvia Carbajal (foto de abajo) es una farmacéutica con más de 18 años de experiencia. Trabaja en estrecha colaboración con otros miembros del Equipo de Atención Primaria en Salud para capacitar a Promotores de Salud y Voluntarios de la Salud comunitaria para dispensar medicamentos esenciales, prevenir y tratar enfermedades comunes, y promover la buena salud en las comunidades rurales y empobrecidas de Nicaragua.
Tanto la Dra. Ana como Silvia, supervisan y comprenden la importancia de los métodos de planificación familiar como parte del trabajo en curso de salud comunitaria de AMOS, centrado en las comunidades vulnerables. En la siguiente entrevista, Dra. Ana y Silvia comparten sus perspectivas sobre los éxitos y desafíos de este trabajo antes y durante la pandemia de COVID-19.
¿Por qué AMOS decidió brindar los servicios de planificación familiar? ¿Hubo desafíos específicos en Nicaragua que llevaron a esta decisión? Si es así, ¿Cuáles fueron?
Silvia: En 2018, cuando comenzó una crisis sociopolítica en Nicaragua y se dieron demostraciones con violencia y tranques o bloqueos de las carreteras en todo el país por unos meses, comenzamos a escuchar reportes de varios de nuestros Promotores de Salud sobre la falta de medicamentos disponibles en los centros de salud locales del Ministerio de Salud de Nicaragua (MINSA). Este fue también el caso para los métodos de planificación familiar. Como organización cristiana preocupada por la salud y el bienestar de las poblaciones vulnerables, AMOS decidió que era importante abordar esta necesidad y apoyar los servicios de planificación familiar, especialmente durante una época de crisis nacional.
Dra. Ana: En 2018, nos contactamos con nuestra unidad de salud local del MINSA para averiguar qué tipo de métodos de planificación familiar ofrecían en ese momento, y compramos varios métodos para nuestra Clínica El Samaritano, según las necesidades de esa comunidad. En el caso de nuestra Clínica Villa Guadalupe, la cual AMOS asumió en agosto de 2019, ya se ofrecían métodos de planificación familiar y los pacientes que iban allí ya conocían este servicio. Desde sus inicios, la atención de la salud ginecológica siempre ha sido un servicio clave brindado por la Clínica Villa Guadalupe, ¡y tenemos la intención de seguir apoyando esto!
Silvia: AMOS siempre ha tratado de apoyar y fortalecer las estrategias del Ministerio de Salud de Nicaragua. Entre estas iniciativas se encuentra la Estrategia Comunitaria de Métodos Anticonceptivos (ECMAC), que proporciona un manual para la entrega comunitaria de métodos anticonceptivos, y una guía para capacitar a Promotores de Salud y líderes comunitarios para ofrecer este servicio. Los líderes comunitarios ofrecen anticonceptivos orales, condones y, con capacitación, también pueden proporcionar métodos inyectables. La ECMAC ha sido muy útil para ayudar a las familias a espaciar los embarazos y así mejorar su situación económica.
¿Cómo es la decisión de proporcionar servicios de planificación familiar consistente con los valores cristianos del personal, el liderazgo y los donantes de AMOS?
Silvia: Los valores de AMOS incluyen el servicio a los más necesitados y el empoderamiento de otros para que sirvan a sus comunidades. Estos valores se viven entre nuestro personal, donantes y, por supuesto, nuestros Promotores de Salud y Voluntarios de Salud Comunitaria. Ellos son los que toman la iniciativa en la gestión de los programas de planificación familiar en sus comunidades, ya que son los más adecuados para ayudar a sus vecinos. También valoramos la justicia para todos y creemos que todas las personas deben tener acceso a servicios de atención médica completos y dignos sin distinción alguna, ya sea por ideologías religiosas, creencias políticas, posición social o económica, o cualquier otra diferencia. Creemos que todas las personas tienen derecho a la salud y que todos merecen tener acceso a la atención médica para llevar una vida saludable.
Dra. Ana: Mucho de lo que hacemos se enfoca en trabajar por la “salud para todos”, y esto significa que las mujeres deben poder decidir cuándo están listas para un embarazo y tener un hijo, y si quieren o no tener hijos en absoluto. Puede parecer que los métodos de planificación familiar y los valores cristianos se contradicen entre sí, pero en la realidad de nuestra sociedad actual, los métodos de planificación familiar ayudan a crear comunidades más equitativas. Si las mujeres jóvenes pueden tomar precauciones y no quedar embarazadas hasta que estén listas para formar una familia, pueden continuar su educación, contribuir a sus comunidades y evitar perpetuar el ciclo de la pobreza.
Esto significa que el acceso a la planificación familiar es una cuestión de justicia social. AMOS no promueve las relaciones sexuales, pero al analizar el contexto en el que vivimos, una forma de detener el ciclo de la pobreza y promover el poder de toma de decisiones de las mujeres en sus propias vidas es dándoles la opción de usar anticonceptivos. Además, las mujeres jóvenes que viven en la pobreza pueden acceder a estos de forma gratuita.
¿Cómo han respondido las comunidades religiosas, y especialmente los líderes religiosos, en Nicaragua a los servicios de planificación familiar?
Silvia: Cuando el MINSA estaba iniciando el programa de planificación familiar en áreas rurales, nuestros Promotores de Salud nos dijeron que los líderes religiosos no estaban de acuerdo con sus ideales. Querían que las mujeres tuvieran muchos hijos para que la comunidad fuera un lugar más feliz.
Nuestros Promotores de Salud de AMOS se acercaron a estos líderes religiosos y les explicaron más sobre la importancia de usar métodos anticonceptivos para ayudar a las mujeres jóvenes a esperar el momento adecuado para convertirse en madres y ayudar a las madres con muchos hijos a espaciar sus embarazos. Explicaron que este programa tiene ventajas para la comunidad, la economía, la salud y el bienestar de las familias pobres. Poco a poco, los líderes religiosos han ido aceptando esta iniciativa y ahora ni siquiera comentan del tema. En algunas comunidades a las que servimos, los líderes religiosos apoyan totalmente el programa, e incluso algunas de sus esposas están usando métodos anticonceptivos.
¿Qué métodos de planificación familiar proporciona AMOS?
Dra. Ana: AMOS ofrece cuatro métodos anticonceptivos: la inyección anticonceptiva mensual, la inyección anticonceptiva con efecto de 3 meses, los anticonceptivos orales y los condones. Ofrecemos estos mismos métodos de planificación familiar en cada una de las 25 comunidades que atendemos porque se alinean con lo que el MINSA ya puede tener disponible, y porque para nuestros Promotores de Salud en áreas rurales son fáciles de distribuir a los miembros de sus comunidades. En Nicaragua existen otros métodos anticonceptivos como el DIU (dispositivo intrauterino), pero como su inserción requiere de un médico u otro profesional de la salud capacitado, su uso a nivel comunitario no es posible.
¿Cómo AMOS educa a las comunidades sobre la planificación familiar?
Silvia: AMOS proporciona métodos de planificación familiar a comunidades donde el MINSA ha capacitado a alguien para iniciar y monitorear el programa. Siempre trabajamos en coordinación con el MINSA para evitar la duplicación de esfuerzos, obtener proyecciones más precisas de las necesidades de la comunidad y realizar compras eficientes basadas en los suministros de planificación familiar que ya pueden tener disponibles en sus clínicas. En las 23 comunidades rurales que atendemos, el MINSA primero educa a nuestros Promotores de Salud o miembros de sus comités de salud sobre los métodos de planificación familiar.
El MINSA lleva a cabo capacitaciones en cada región, proporciona manuales para enseñar sobre varios métodos anticonceptivos, y prepara a estos líderes comunitarios para educar a las parejas en sus comunidades sobre el tema. Es interesante notar que hay varias comunidades con las que trabajamos donde un miembro del comité de salud tiene el rol asignado de administrar el programa de planificación familiar, en lugar del promotor de salud. En estos casos, el miembro del comité actúa como un apoyo para el Promotor de Salud y asume un papel más importante en el trabajo para mejorar la salud de su comunidad.
En coordinación con MINSA, el papel de AMOS es entregar y suministrar los métodos de planificación familiar en cada comunidad, y capacitar aún más a los Promotores de Salud en las formas en que educan y monitorean el uso de métodos anticonceptivos. Después de las capacitaciones iniciales del MINSA, los Promotores de Salud y los miembros del comité de salud comienzan a promover opciones de planificación familiar cuando realizan visitas domiciliarias a familias con niños pequeños, o cuando las mujeres en edad fértil visitan las casas bases. Los Promotores de Salud monitorean el número de embarazos en cada comunidad y dan seguimiento a las mamás, esto para ver si están usando métodos de planificación familiar después de dar a luz. En algunas comunidades, los maridos incluso recogen los anticonceptivos en la casa base para que sus esposas puedan usarlos a tiempo.
Dra. Ana: En nuestras dos clínicas en áreas urbanas, nuestros médicos preguntan a las pacientes en edad fértil sobre su historial ginecológico y qué anticonceptivos usan. Si las pacientes no usan un anticonceptivo específico, se les pregunta si quieren quedar embarazadas, ¡lo cual es importante tener en cuenta! Hemos tenido algunas pacientes que quieren quedar embarazadas y las derivamos a nuestro grupo de apoyo para embarazadas para que reciban apoyo y educación especial para futuras mamás.
Si las pacientes no quieren quedar embarazadas, los médicos de AMOS las educan sobre los anticonceptivos que tenemos disponibles y los beneficios de cada tipo. Este tema puede ser un poco difícil de abordar, pero nuestro objetivo es brindar a nuestros pacientes la mayor orientación posible para que puedan elegir cuándo es adecuado para ellos comenzar una familia, sin comprometer sus aspiraciones y objetivos personales.
¿Existen diferencias en los programas de planificación familiar entre las clínicas de las zonas urbanas y las clínicas rurales?
Dra. Ana: En nuestras dos clínicas urbanas, los métodos más populares son las inyecciones mensuales y los anticonceptivos orales. Lo que he escuchado de estas pacientes es que no les gusta la inyección de los tres meses porque su período desaparece, lo que las pone ansiosas. Piensan que pueden estar embarazadas, se preocupan más, van al médico, o a veces sienten dolor. En realidad, las reacciones a cada tipo de anticonceptivo varían de una mujer a otra.
Silvia: En las comunidades rurales, el método más utilizado ha sido la inyección de tres meses. Algunas mujeres prefieren esta inyección porque no quieren inyectarse cada mes. Sin embargo, es importante señalar que, aunque las mujeres pueden tener una preferencia por un método específico, a veces deben hacer uso de lo que está disponible si el método de su elección se agotó. Aunque hacemos todo lo posible para realizar un seguimiento de las preferencias y hacer proyecciones junto con nuestros Promotores de Salud, a veces se da un incremento de demanda de métodos anticonceptivos y existen barreras para reponer suministros rápidamente, ya que estas comunidades rurales pueden estar ubicadas hasta a ocho horas de la sede de AMOS en Managua.
¿Existen diferencias en la distribución y en cómo se ejecutan los programas?
Silvia: Con el apoyo de nuestra red de socios y donantes, AMOS obtiene y proporciona todos nuestros medicamentos, incluidos los anticonceptivos, de forma gratuita. Elaboramos proyecciones anuales de acuerdo a las necesidades documentadas, y siempre tratamos de tener un poco más en stock en caso de alguna emergencia. En las comunidades rurales, los Promotores de Salud mantienen una base de datos para rastrear cuántas mujeres usan métodos de planificación familiar, y distribuimos anticonceptivos de acuerdo a esta información y el número de mujeres en edad fértil. Nuestro objetivo es reponer el stock de métodos anticonceptivos en cada comunidad dos o tres veces al año.
¿Existen desafíos particulares en determinadas áreas, o debido a la pandemia, que ustedes deben abordar?
Dra. Ana: Desde el inicio de la crisis sociopolítica en 2018, los precios de los medicamentos en Nicaragua han aumentado drásticamente. Debido a los efectos económicos de la crisis y la pandemia de COVID-19, el precio de los anticonceptivos también ha aumentado, al igual que la demanda de planificación familiar. Desafortunadamente, en este momento sólo podemos ofrecer métodos anticonceptivos inyectables a nuestros pacientes.
Estamos a la espera de que los precios se estabilicen para poder ofrecer anticonceptivos orales nuevamente, pero por ahora nuestras pacientes deben decidir si compran un anticonceptivo oral en la farmacia, que les costará tres veces más de lo que solía costar, o si usan un método anticonceptivo inyectable en una clínica de AMOS de forma gratuita. Con el apoyo de nuestra red de socios y donantes, AMOS obtiene y proporciona todos nuestros medicamentos, incluidos los anticonceptivos, de forma gratuita. En 2018, recibimos una donación especial de una organización cristiana para apoyar la inmensa necesidad de métodos de planificación familiar en ese momento, especialmente porque el Ministerio de Salud tuvo problemas para ofrecerlos. Ahora, el programa continúa en nuestras comunidades rurales y clínicas urbanas, gracias a la generosidad de donantes privados que también ayudan con el suministro de medicamentos esenciales.
Los métodos anticonceptivos en Nicaragua son importados, ya que no se producen a nivel nacional. Este año, los costos asociados con la importación de medicamentos y otros artículos han aumentado, incluidos los aranceles e impuestos de aduana. Los proveedores están importando marcas comerciales en lugar de genéricas, que son más caras. Además, en Nicaragua, cada seis meses, estamos experimentando un aumento en los precios de los medicamentos como resultado de la inflación y mayores costos por importación de medicamentos.
Otro desafío es que Nicaragua tiene la tasa de embarazo adolescente más alta de Centroamérica. En 2018, personalmente vi a muchas pacientes de 14 años que estaban embarazadas. Hemos visto a madres venir a nuestras clínicas con sus hijas adolescentes embarazadas y les preguntamos si usaron algún anticonceptivo. La mayoría de las veces, su respuesta es no. Muchas de estas adolescentes no pensaron que podrían quedar embarazadas con su primera relación sexual. Estas chicas a veces quedan embarazadas a los 15, 16 o 17 años y, en estos casos, los padres expresan que hubieran preferido que sus hijas tomaran anticonceptivos.
La educación sobre estos temas es muy importante, especialmente a una edad temprana. Por ello, durante nuestras consultas médicas, los médicos asesoran a las pacientes sobre los diferentes métodos de planificación familiar; cuáles las protegen de las enfermedades de transmisión sexual, su nivel de eficacia en la prevención del embarazo, y en el caso de los adolescentes explican que la abstinencia es la mejor forma de prevenir un embarazo no deseado y una enfermedad de transmisión sexual (ETS). Los médicos comparten sobre los métodos de planificación familiar y sobre la opción de retrasar las relaciones sexuales con adolescentes que no están decididos a usarlos o que pueden tener miedo de preguntar. El tema se aborda con delicadeza, pero con honestidad. Algo que ayuda con los pacientes jóvenes es cuando les explicamos que nuestros médicos mantienen una relación confidencial con sus pacientes, y que los registros médicos son documentos privados que nunca se divulgan públicamente.
¿Tienen una historia de una familia a la que AMOS ayudó con la planificación familiar?
Silvia: Rosa*, una mujer de 37 años que vive en la comunidad rural de Apantillo en las montañas de Matagalpa, es la orgullosa madre de cuatro hermosos hijos. Durante los últimos dos años, ha usado métodos de planificación familiar de manera constante y actualmente usa la inyección de 3 meses. Ella nos dijo: “Estoy muy agradecida con AMOS y sus donantes porque gracias a su apoyo, he podido espaciar mis embarazos. Gracias a ustedes me siento mejor porque no estoy constantemente preocupada por quedar embarazada y puedo cuidar de mi familia. Estoy muy agradecida con Ada Luz Montenegro – la promotora de salud capacitada por AMOS en Apantillo – por asesorarme sobre los métodos de planificación familiar y ayudarme a elegir el que más me conviene. Estoy agradecida por su servicio a la comunidad y por la forma en que ayuda a las mujeres a hacerse cargo de su propia salud”.
Para Rosa es muy importante que su esposo la apoye en sus decisiones y que ambos estén de acuerdo en cuándo es mejor tener hijos. Rosa también aconseja a otras mujeres de su comunidad que hablen con sus parejas sobre planificación familiar y aprovechen los métodos anticonceptivos disponibles de forma gratuita en su propia comunidad.
*Nombre cambiado para proteger la privacidad.
Obtenga más información sobre las organizaciones religiosas y la planificación familiar. Todas las fotos cortesía de AMOS.